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各縣（市、區）人民政府，市各有關(guān)單位：

《關(guān)于深化“醫保紓困”改革 強化“一困一老一小”醫療保障的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

溫州市人民政府辦公室

2022年12月31日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

關(guān)于深化“醫保紓困”改革

強化“一困一老一小”醫療保障的實(shí)施方案

為加快打造“千年商港、幸福溫州”，全面助力溫州市全齡友好型社會(huì )建設，根據《浙江省構建因病致貧返貧防范長(cháng)效機制實(shí)施方案（2022年-2025年）》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號）、《溫州打造高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區市域樣板行動(dòng)方案（2021年-2025年）》（溫委發(fā)〔2021〕19號）及全市“擴中提低”專(zhuān)項行動(dòng)決策部署，現就優(yōu)化我市“一困一老一小”醫保政策體系，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，堅持以人為本、盡力而為、量力而行，協(xié)同“三醫”聯(lián)動(dòng)改革，迭代完善“醫保紓困”政策，強化制度供給，全面建立“一困一老一小”特殊群體醫療保障機制，促進(jìn)全生命周期醫保體系建設。到2023年底，“一老一小”綜合保障率提升5個(gè)百分點(diǎn)，資助困難群眾參加基本醫療保險率達到100%、高額醫療費用動(dòng)態(tài)清零化解率達到100%，困難群眾醫療費用個(gè)人負擔率控制在20%以?xún)取⒕C合保障率達到80%以上。

到2025年，全面構建我市困難群眾、生育養育、老年群體醫療保障體系，不斷提升群眾獲得感、認同感、幸福感。確保困難群眾醫療費用綜合保障率提高到85%以上、醫療費用個(gè)人負擔率下降到15%以?xún)龋耙焕弦恍　本C合保障率提高到70%左右。

二、主要任務(wù)

（一）強化老年群體保障，助推老年友好城市建設

1.擴大特病目錄范圍。結合老年人疾病譜特點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注老年群體高發(fā)病種，按照省里統一部署，適時(shí)將慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等老年多發(fā)性疾病納入門(mén)診特殊病種范圍，報銷(xiāo)比例按住院政策執行。特病門(mén)診與住院共用年度封頂限額，門(mén)診封頂限額居民醫保從1500元/年提高為200000元/年、職工醫保從10000元/年提高為470000元/年。

2.建立老年人門(mén)診保障機制。探索職工醫保退休人員門(mén)診起付線(xiàn)比在職職工適當降低，患2種及以上慢性疾病的老年人當年門(mén)診封頂限額適當上浮機制。

3.推動(dòng)醫保服務(wù)延伸到家庭。規范家庭病床醫保支付政策，家庭病床治療所發(fā)生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，根據有關(guān)規定按一次住院醫療費用結算，并執行社區衛生服務(wù)機構支付標準。進(jìn)一步提高家庭醫生簽約率與服務(wù)質(zhì)量，65歲以上老年人人群簽約覆蓋80%以上。

4.保證長(cháng)期用藥需求。提高定點(diǎn)醫藥機構談判藥品及腫瘤用藥的備藥率，將國談藥品納入我市“雙通道”管理，在定點(diǎn)醫藥機構施行統一支付政策，切實(shí)做好國談藥品中涉及老年人藥品與門(mén)診慢性病、特殊病種政策銜接，提高國談藥品可及性。落實(shí)集中采購平臺動(dòng)態(tài)調整機制，將更多高血壓、糖尿病等老年人常用的慢性病用藥納入平臺采購，降低老年人用藥負擔。

5.推進(jìn)安寧療護試點(diǎn)工作。將符合基本醫保規定的安寧療護醫療服務(wù)費用逐步納入基本醫療保險支付范疇。不斷完善安寧療護床日付費制度，逐步擴大安寧療護床日入組病種。重點(diǎn)將符合條件的適合老年人治療需求的安寧療護中心、護理院納入醫保定點(diǎn)范圍，正式運營(yíng)3個(gè)月后可提出定點(diǎn)申請，醫保經(jīng)辦機構統一受理后在20個(gè)工作日完成定點(diǎn)評估納入醫保定點(diǎn)范圍，提升就醫便捷性。

6.推進(jìn)長(cháng)期護理保險制度。深入推進(jìn)長(cháng)期護理保險試點(diǎn)，覆蓋范圍由市區職工基本醫療保險參保人群向全市職工基本醫療保險參保人群拓展延伸，并適時(shí)向城鄉居民基本醫療保險參保人群擴面。重點(diǎn)解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人護理需求。

7.支持養老機構內設醫療機構納入醫保定點(diǎn)。按照養老機構的功能定位、機構規模，分類(lèi)設置醫保定點(diǎn)準入標準，適當放寬醫保藥品配備、醫務(wù)人員配置等準入條件，在審核評分中最高下降20%支持養老機構內設醫療機構。探索建立專(zhuān)門(mén)的養老機構內設醫療機構醫保協(xié)議定點(diǎn)評分標準，提升評分標準的針對性、科學(xué)性與適用性。

（二）加大兒童保障力度，助推兒童友好城市建設

8.擴大特殊病種保障范圍。優(yōu)化高發(fā)高額兒童慢特病門(mén)診的基本醫療保險政策，將兒童孤獨癥、癲癇等兒童多發(fā)病種納入門(mén)診特殊病種管理，報銷(xiāo)比例按住院政策執行。特病門(mén)診與住院共用年度封頂限額，門(mén)診封頂限額居民醫保從1500元/年提高為200000元/年。

9.推動(dòng)兒童相關(guān)學(xué)科資源配置擴容優(yōu)化。在藥品耗材等動(dòng)態(tài)降價(jià)基礎上加大對兒科項目醫保支持力度，對6周歲及以下兒童服務(wù)項目中涉及綜合醫療服務(wù)類(lèi)中的“一般檢查治療項目”、臨床診療類(lèi)中的“有創(chuàng )活檢和探查項目”和“臨床手術(shù)類(lèi)項目”、“部分中醫及民族醫診療類(lèi)項目”的，在價(jià)格調整后的基礎上按收費價(jià)格加收30%執行。

10.加大對困境兒童的保障力度。孤兒、困境兒童參加城鄉居民基本醫療保險，其個(gè)人繳費部分由地方財政給予全額補助。符合條件的孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童按規定享受醫療救助待遇。探索建立出生缺陷兒童全生命周期醫療服務(wù)保障制度。

（三）完善生育保險政策，助推育兒友好型社會(huì )建設

11.擴大生育保險覆蓋面。以在職職工身份參加我市職工基本醫療保險的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員)同步參加生育保險。靈活就業(yè)人員生育保險費用由個(gè)人繳費，繳費基數與其參加職工基本醫療保險繳費基數一致，費率為1%。生育津貼計發(fā)基數口徑與上年度繳費基數保持一致。

12.統一生育保險醫療費用支付方式。生育醫療費用(含產(chǎn)前檢查)從定額調整為按項目支付，統一按照職工基本醫療保險待遇執行，實(shí)現生育醫療費用直接結算。同步做好城鄉居民生育醫療費用待遇保障和新生兒參保工作。

13.統一生育保險待遇等待期。生育保險享受起始時(shí)間與職工基本醫療保險一致；其中生育津貼待遇等待期從12個(gè)月調整為6個(gè)月，在我市參加生育保險并連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月可享受生育津貼待遇。連續繳費未滿(mǎn)6個(gè)月的，可待其連續繳滿(mǎn)6個(gè)月后，進(jìn)行回溯支付。

14.落實(shí)三孩生育保險待遇政策。按規定及時(shí)、足額給付生育醫療費用和生育津貼待遇，確保參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍。

15.擴大生育保險支付范圍。將分娩鎮痛、早孕期胎兒結構超聲篩查、胎兒系統彩色多普勒超聲檢查等診療項目納入基本醫療保險支付范圍。

（四）強化困難群體保障，完善因病致貧返貧防范長(cháng)效機制

16.完善主動(dòng)發(fā)現機制。迭代“醫保紓困一件事”平臺建設，主動(dòng)發(fā)現因病致貧返貧風(fēng)險潛在對象，并建立對象庫，有效整合各部門(mén)幫扶政策，積極鏈接“低收入家庭綜合幫扶在線(xiàn)”，強化數據共享，建設立體防貧地圖，實(shí)現醫療負擔一站采集、監測對象一鍵推送、救助信息全程流轉、多重保障一鍵智達。

17.完善精準識別機制。做好困難群眾標識，探索在線(xiàn)智控新模式，全程監測定點(diǎn)醫藥機構和參保人員診療購藥行為，建立提前介入、精準預警機制。實(shí)時(shí)掌控、精準分析參保人員就診和費用結構等信息，提升基金支出和支付綜合預警能力。開(kāi)展重點(diǎn)監測對象醫療費用負擔常態(tài)化智能排查。

18.完善梯次減負機制。鞏固三重制度綜合保障，合理確定待遇標準。促進(jìn)惠民型商業(yè)補充醫療保險與醫療互助、慈善救助等協(xié)同發(fā)展，迭代完善產(chǎn)品方案，建立清單目錄動(dòng)態(tài)調整機制，及時(shí)將高發(fā)高額病種藥品、診療項目等納入目錄清單范圍，鼓勵在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面向特殊困難群體傾斜，滿(mǎn)足三重制度保障外的補充保障需求。增強醫療救助托底保障功能，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例，實(shí)現困難群眾高額醫療費用動(dòng)態(tài)清零。

19.完善保障兜底機制。強化多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，形成合力，探索家庭和個(gè)人醫療費用負擔封頂，完善困難群眾和低收入家庭的綜合幫扶機制。支持社會(huì )力量參與大病救助，鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目。健全各類(lèi)資金綜合保障績(jì)效評價(jià)，提高使用效率。

20.全面提升惠民型商業(yè)補充險參保覆蓋面。以省定50%參保率為底線(xiàn)目標，分類(lèi)落實(shí)參保。鼓勵機關(guān)事業(yè)單位干部職工帶頭參保，實(shí)現應保盡保；動(dòng)員學(xué)生、企業(yè)職工、城鄉居民積極投保，實(shí)現與城鄉居民醫保參保同部署同參保；鼓勵企業(yè)用人單位使用工會(huì )費、福利費等方式為本單位職工投保；鼓勵城鄉集體經(jīng)濟組織為城鄉居民投保。資助特殊群體參保，由財政安排專(zhuān)項資金對困難群眾資助參保，鼓勵殘聯(lián)、退役軍人及工會(huì )等部門(mén)團體按照職責通過(guò)多渠道籌集資金對殘疾人、退役軍人以及困難職工等特殊群體資助參保，減輕特殊群體參保負擔。

（五）優(yōu)化提升服務(wù)質(zhì)效，聚力打造滿(mǎn)意醫保

21.打造綜合應用場(chǎng)景。依托“醫保紓困一件事”大數據分析平臺，打造惠民型商業(yè)補充醫療保險應用子場(chǎng)景。提供數據分析，重點(diǎn)監測發(fā)現高額高發(fā)病種、分析惠民型商業(yè)補充醫療保險保障情況，實(shí)現惠民型商業(yè)補充醫療保險清單目錄的動(dòng)態(tài)調整。加強重點(diǎn)監管，建立目錄外藥品、診療服務(wù)重點(diǎn)監控管理機制，對不合理用藥和診療行為進(jìn)行監測。完善“醫保商保支付平臺”功能，實(shí)現惠民型商業(yè)補充醫療保險待遇“一站式”結算。

22.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”發(fā)展。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源跨區域流動(dòng)、醫療服務(wù)降本增效和公平可及、患者就醫體驗改善、醫療市場(chǎng)競爭關(guān)系重構。推進(jìn)老年人慢病線(xiàn)上續方，根據患者診療需要，長(cháng)期處方的處方量可延長(cháng)至12周。持續完善第三方配送機制，優(yōu)化改進(jìn)藥品配送路徑，逐步擴大藥品配送品種范圍。

23.開(kāi)展適老適小醫保服務(wù)。依托數字化手段，優(yōu)化辦事流程，全面推行“免申即享”經(jīng)辦模式。在加強“零跑腿、不見(jiàn)面”服務(wù)基礎上，線(xiàn)下線(xiàn)上同步提供更多智能化適老服務(wù)。優(yōu)化適老代辦功能，線(xiàn)下窗口依法接受授權代理、親友代辦等服務(wù)申請。支持智慧健康站提供醫保便民服務(wù)。依托基層工作人員“兜底辦”，針對高齡老人、失能人員無(wú)法代辦的特殊情況開(kāi)展“一對一”上門(mén)服務(wù)。全力推進(jìn)出生“一件事”一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)，推廣“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等線(xiàn)上辦，實(shí)現產(chǎn)婦生育醫療費用生育津貼無(wú)感申請。

三、工作保障

（一）強化組織保障。各級政府要將“一困一老一小”醫療保障工作作為共同富裕“擴中提低”重要舉措，高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立工作協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。各相關(guān)部門(mén)加強工作指導，加大資金和政策支持力度，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保各項政策落到實(shí)處。

（二）突出督查考核。從2023年起將“一困一老一小”醫療保障工作列入縣（市、區）黨政領(lǐng)導目標責任制考核和市級相關(guān)部門(mén)工作責任制目標考核內容，逐步建立完善考核評價(jià)體系，實(shí)行清單化管理、銷(xiāo)號制落實(shí)、跟蹤式考核，加大對各地組織實(shí)施情況的督查力度，跟蹤通報進(jìn)展情況。

（三）加強政策銜接。認真貫徹落實(shí)各項政策，做好平穩過(guò)渡。健全督導問(wèn)責機制，組織多部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合督查，對各地執行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正。堅持“收支平衡”原則，定期對各項政策實(shí)施情況進(jìn)行監測評估和分析研究，及時(shí)解決工作推進(jìn)中的問(wèn)題困難，確保基金安全可持續。

（四）做好宣傳引導。注重運用各類(lèi)新聞媒體，通過(guò)抖音、微信公眾號等多種方式，擴大宣傳覆蓋面，進(jìn)一步提升信息宣傳的傳播力和影響力，以通俗易懂的方式做好政策解讀和信息發(fā)布，及時(shí)傾聽(tīng)民意，積極回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期。

本方案自2023年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

附表：因病致貧返貧防范長(cháng)效機制建議指標.docx